2021事业单位公基知识：聊一聊医疗保障基金和即将实施的新规

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2020年12月国务院颁布了一项新的条例——《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将在今年5月1日开始实施。这里涉及的医疗保障基金与社会保险有什么关系，新条例的实施会给生活带来什么变化，让我们今天探索一番。

什么是医疗保障基金?

《社会保险法》中规定了我国的社会保险主要有基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等，用于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。而根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，医疗保障基金则包括基本医疗保险基金、生育保险基金和医疗救助基金等医疗专项资金。除此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，也参照本条例执行。

为什么要监管医疗保障基金的使用?

长期以来，医保基金管理问题频发，欺诈骗保现象屡见不鲜，如有就职于社保局的人员，利用职务之便制作出院证明、费用清单、发票等虚假凭证，指使他人谎报医疗费用，骗取医保基金;有医院门诊部门涉嫌通过留用医保卡、冒名使用、虚记项目、串换项目等手段骗取医保资金;也有参保人员、医疗定点药店等个人和单位以非法手段骗取医保资金……以上现象，一方面是有关人员不懂法或知法犯法，另一方面也揭露了此前医疗保障基金监管存在漏洞。

作为我国医保基金监管领域的首部行政法规，《条例》对过去医保基金使用监督管理诸多做法经验进行了总结与集成，从总则、基金使用、监督管理、法律责任及附则五个方面阐述，涵盖了50条具体内容，为未来基金行政监管和医保经办工作指明了方向。

新条例如何监管医疗保障基金的使用?

首先，在基金使用方面确保医疗保障基金专款专用。

《条例》第十九条规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

《条例》第二十条规定，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

《条例》第二十一条规定，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

其次，处罚结果纳入信用平台。

《条例》第三十三条规定，国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

第三，骗保将被严惩!

1.针对医疗保障经办机构，《条例》第三十七条规定，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

2.针对定点医药机构，《条例》第四十条，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(三)虚构医药服务项目;

(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

3.针对个人，《条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

相信新规的实施，一定会守好群众的“看病钱”“救命钱”!

【例1·多选】医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过( )、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

A.伪造

B.变造

C.隐匿

D.涂改

【答案】ABCD

【解析】本题考查社会保障制度知识。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。因此，选择ABCD选项。

【例2·多选】个人有下列( )情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

B.重复享受医疗保障待遇

C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

D.本人持医疗保障卡就医住院

【答案】ABC

【解析】本题考查社会保障制度知识。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回;属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

因此，选择ABC选项。

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（编辑：zhangxue02）